Веерная модель как инструмент системного анализа причин ошибочных действий пилота (специалиста) и разработки эффективных профилактических мероприятий
Веерная модель как инструмент системного анализа причин ошибочных действий пилота (специалиста) и разработки эффективных профилактических мероприятий
Козлов В.В., советник первого заместителя генерального директора по производственной деятельности в области человеческого фактора ОАО «Аэрофлот» доктор медицинских наук, профессор
фото: Гражданская авиация 2007
Успешное функционирование системы управления безопасностью полетов, как известно, обеспечивается своевременным выявлением опасных факторов (факторов риска) во всех компонентах авиационной системы в процессе повседневной деятельности. К сожалению, на этом их поиск не заканчивается и нередко приходится выявлять опасные факторы при расследовании негативных авиационных событий.
Однако определять опасные факторы в данных ситуациях далеко не простая задача и эффективное ее решение зависит от используемой методологии. На сегодняшний день их две основных: обвинительно -примитивистская и системная, основанная на учении «человеческий фактор». Если специалисты придерживаются первой методологии и при совершении ошибки пилотом (специалистом) ограничиваются ее выявлением с последующим обвинением ее исполнителя во всех смертных грехах, то, понятно, ни о каком поиске факторов риска не может быть и речи. Все заканчивается бравым докладом «наверх»: «Виноват в произошедшем И-ов, и он уже наказан (уволен)». Таким горе - расследователям не понять того, что чехарда с кадровыми перестановками не даст желаемого результата, если в авиационной системе есть недостатки (опасные факторы), которые «гарантируют» профессиональную ненадежность специалистов. К глубокому сожалению, на практике еще реализуется «пещерная» формула: «ошибся - виноват -наказан»!!!
Только учение «человеческий фактор», в основе которого лежит системное понимание происходящих в авиакомпании событий, нацеливает на тщательный анализ каждого компонента авиационной системы на предмет поиска опасных факторов, снижающих безопасность полетов.
Методология, основанная на учении «человеческий фактор», рассматривает ошибку летчика, с одной стороны, как непосредственную причину случившегося, а с другой, - как исходную точку для анализа всех причинно-следственных связей возникновения, неблагоприятного развития и исхода особой ситуации полета.
Специалисты, исповедующие изложенный подход, хорошо понимают, что пилот допустил ошибку непреднамеренно в силу воздействия конкретных опасных факторов, которые могут скрываться в каждом из компонентов авиационной системы и находятся в иерархической соподчиненности. Поэтому истинное расследование не заканчивается на установлении факта ошибки, а начинается с него. При этом основной акцент делается на получении ответов, как правило, на два вопроса:
а) почему пилот допустил ошибку? и
б) почему авиационная система не смогла ее предотвратить или помочь исправить, или хотя бы минимизировать опасные последствия?
Становится понятным, что в соответствии с учением «человеческий фактор» требуется установить ту причину ошибки пилота, которая скрывается в виде недостатков (опасных факторов) наземных компонентов авиационной системы (АС) и выступает в качестве главной. Именно ее устранение лежит в основе разработки эффективных, а не формальных профилактических мероприятий.
Надо прямо сказать, что подход, основанный на учении «человеческий фактор», по своей сути носит революционный характер, поскольку предполагает «перекладывание» основной ответственности за ошибку с исполнителя на руководителей, отвечающих за функционирование конкретных компонентов авиационной системы, недостатки которых являются причиной ненадежности специалиста.
Проведенные нами исследования позволили разработать «веерную» модель как инструмент системного анализа причин ошибки пилота (специалиста). Основу модели составляет структурно - функциональная концепция, которая рассматривает ошибку через призму структуры производственной системы и выполняемых ею функций.
Модель включает три вида (уровня) причин ошибки (рис.1):
- непосредственную;
- промежуточную;
- и главную (системную).
Под непосредственной понимается причина, которая, проявившись в полете, приводит к выполнению ошибочного действия (ОД), вызывающего возникновение особой ситуации (ОСП), завершающейся инцидентом (И), аварией (А) или катастрофой (К).
Промежуточной называется причина, находящаяся между непосредственной и главной.
Главная же - это причина, далеко отстоящая от ОСП, но скрывающаяся, как правило, в наземных компонентах авиационной системы в виде их недостатков (опасных факторов), и порождающая (иногда опосредованно через промежуточную) непосредственную причину. Последняя по отношению к главной причине выступает как следствие.
Рис.1 «Веерная» модель анализа причин ошибки пилота
В качестве непосредственной могут выступать три категории причин:
1 категория - несовершенство свойств и качеств личности летчика, которые непосредственно связаны с выполняемыми действиями. Понятно, что если летчик утомлен, плохо подготовлен, или у него низкая эмоциональная устойчивость и т.п., то риск ОД возрастает.
2 категория - эргономические недостатки воздушного судна. Известно, что низкие качества системы отображения информации, неудачное размещение органов управления бортовыми системами ВС и т.п. часто становятся непосредственными причинами ОД.
3 категория - эргономические недостатки определенных свойств внешней среды, с которыми взаимодействует летчик при пилотировании ВС. Например, низкая освещенность ВПП, плохая её подготовка (заснеженная, скользкая и т.п.) являются непосредственными причинами ошибочных действий летчика (члена экипажа).
Рассмотрим подробнее содержание каждой из указанных категорий причин ошибочных действий летчика.
Итак, первая категория.
Опираясь на накопленный опыт и данные литературы, нами выделено четыре характеристики личности летчика (определяют его потенциал надежности), неблагоприятные изменения которых выступают в качестве непосредственных причин ОД и подвергаются анализу при расследовании АП и инцидента:
• потребностно - мотивационная сфера (побуждающие к деятельности психические механизмы);
• профессиональная работоспособность;
• профессиональная готовность;
• профессионально важные качества. Нарушение потребносто-мотивационной сферы включает:
- искажение потребности (например, потребность на формирование летного мастерства подменяется потребностью реализовать свои амбиции усложнением полетного задания, созданием ОСП и т. д.);
- снижение мотивации на летную работу, выполняемую задачу (т.е. ни работа, ни задача уже не захватывают пилота как раньше);
- искажение мотивации текущей деятельности или цели (например, пилот был мотивирован на посадку с первого заходя, когда сложившиеся обстоятельства диктовали уход на 2-й круг; или пилот вместо обеспечения мягкой посадки был «гипнотизирован» борьбой с перелетом);
Нарушение профессиональной работоспособности - это:
- снижение работоспособности (например, развитие утомления);
- потеря работоспособности (например, из-за нарушения сознания). Недостаточная профессиональная готовность к полету включает:
- слабые теоретические знания, в т.ч. особых ситуаций полета (ОСП);
-несформированность умений и навыков выполнения профессиональных задач, в т.ч. при возникновении ОСП;
- несоответствие подготовки уровню сложности полетного задания.
Несовершенство профессионально важных качеств - это наиболее часто:
- недостаточно развитое мышление;
- низкие качества внимания;
- низкие качества памяти;
- эмоциональная неустойчивость;
- недостаточная сенсомоторная координация;
- снижение устойчивости к факторам полета;
- недостаточная тренированность глазомера;
- недостаточное развитие физических качеств;
- сниженная способность к пространственной ориентировке.
На первом же этапе выявляются непосредственные причины ОД, относящиеся по предложенной выше классификации не только к первой, но и ко второй, и третьей категориям, т.е. обусловленные эргономическими недостатками ВС и свойств внешней среды, с которыми летчик взаимодействует при пилотировании.
На втором этапе изучаются промежуточные причины ошибочного действия. Дело в том, что для некоторых непосредственных причин прямой связи с главной нет. Между ними находятся причины, которые правильно будет назвать промежуточными. Они являются следствием действия главных причин и в тоже время обусловливают непосредственные. Другими словами, формируются цепочки причинно-следственных связей:
- главная причина > промежуточная причина > непосредственная причина;
или
- главная причина > промежуточная причина > промежуточная причина > непосредственная причина.
Так, для таких непосредственных причин, как нарушение потребностно -мотивационной сферы и нарушение работоспособности, ближайшими промежуточными причинами могут быть:
• употребление лекарств, и т.д.;
• утомление, обострение или возникновение заболевания, детренированность, стресс и т.д.
Кроме того, для всех непосредственных причин ОД, обусловленных характеристиками летчика, промежуточной причиной являются некоторые личностные (социально-психологические) ПВК. К ним относятся:
• недисциплинированность, неуважение к нормам и правилам;
• чрезмерная самоуверенность, беспечность;
• неуверенность в себе, нерешительность, повышенная тревожность;
• склонность к показной храбрости, необоснованному риску;
• агрессивность, конфликтность, несдержанность, неуважение к другим;
• склонность к уходу в себя, скрытность;
• неспособность к гибкости, прогнозу развития событий;
• низкие способности к планированию, самоконтролю, рассеянность, леность и др.
Данные ПВК непосредственно не связаны с ОД, но способны влиять на формирование свойств и качеств летчика, от которых напрямую зависит надежность его действий.
Анализом социально-психологических качеств летчика завершается поиск промежуточных причин ОД.
Третий этап - это установление главной (системной) причины допущенной летчиком ошибки, АП и инцидента, которая, как отмечалось выше, скрывается в наземных компонентах авиационной системы в виде их недостатков.
Следует сказать, что каждый компонент имеет практически типовую структуру и включает:
• руководящий состав;
• исполнителей;
• регламентирующие документы;
• средства и методы работы;
• организацию работы;
• профессиональную культуру
Все указанные элементы могут иметь недостатки (опасные факторы), которые скрытно в них присутствуют, поэтому их выявление требует проведения исключительно тщательного анализа. Лишь установление этих недостатков (опасных факторов) может гарантировать разработку эффективных профилактических мероприятий. Попытки предупредить аналогичные случившемуся авиационные события на основе только констатации факта ошибки обречены на неудачу. В соответствии с концепцией управления БП «веерная» модель может применяться в повседневной производственной деятельности для выявления опасных факторов в компонентах авиационной системы.
Таким образом, предлагаемая «веерная модель» является эффективным инструментом поиска опасных факторов авиационной системы при расследовании негативных событий, прошедшая практическую апробацию на протяжении нескольких лет.
По результатам представленных в докладе материалов могут быть сделаны следующие рекомендации:
1. Для обеспечения эффективного поиска опасных факторов (факторов риска) в авиационной системе целесообразно опираться на методологию «человеческого фактора» и использовать представленную в докладе «веерную» модель, обеспечивающую поэтапный и структурированный (не случайный!) их поиск во всех компонентах указанной системы.
2. Расследование любого авиационного события (отклонения, инцидента, повреждения ВС и т.д.) должно завершаться непременно выявлением недостатков (опасных факторов) в компонентах авиационной системы, которые определяются главной мишенью разрабатываемых профилактических мероприятий. В противном случае их негативное действие сохраняется и «ксерокопирование» подобных авиационных событий не остановить. Попытки обвинить исполнителя ошибки в произошедшем - безнравственны и ущербны. 3. Необходимо активно привлекать к расследованиям отклонений, инцидентов и т. п. авиационных врачей и психологов, прошедших специальную подготовку в области «человеческого фактора» и применения данной методологии при анализе опасных факторов (факторов риска).