Отказ двигателя на взлете привел к катастрофе
B-737 Strikes Terrain after Power Loss occurs on Takeoff. «Flight Safety Foundation. Accident Prevention». Vol. 63, № 3, March 2005, P. 1 - 4
6 марта 2003 года в 15:15 местного времени у самолета Боинг 737-200А авиакомпании Air Algerie при взлете из аэропорта Aguenar (г. Tamanrasset, Алжир) в визуальных метеоусловиях отказал двигатель, в результате чего самолет потерял управление и столкнулся с землей. В катастрофе погибли 2 пилота, 4 бортпроводника и 96 пассажиров. Одному пассажиру повезло, он остался жив, хотя и получил серьезные травмы.
В отчете комиссии министерства транспорта Алжира говорится, что наиболее вероятными причинами трагедии стали отказ двигателя на критической стадии полета, не убранные шасси после отказа двигателя, а также то, что КВС взял управление на себя, не разобравшись в ситуации.
Самолет должен был выполнять рейс из Tamanrasset в Ghardaia (оба пункта в Алжире). Экипаж подобрался опытным, - КВС, 48 лет, налетал 10 670 часов, включая 1 087 часов на Боинг 737. Налет у второго пилота, 44 года, составлял 5 219 часов, в том числе 1 292 на Боинг 737.
Авиакомпания Air Algerie эксплуатировала Боинг 737-200 с момента его выпуска в 1983 г., с тех пор самолет налетал 41 472 часа и совершил 27 184 полета. Перед вылетом на самолете не было выявлено ни технических проблем, ни отложенных форм технического обслуживания. При отправлении на самолете была обнаружена одна маленькая проблема, - неисправность гидронасоса в нише шасси. Самолет был оснащен двигателями JT8D-17A, из которых левый наработал 30 586 часов, в том числе 6 729 часов после капитального ремонта в 1999 г. Он был установлен на разбившемся самолете в ноябре 2002 года. Правый двигатель наработал 22 884 часа, включая 10 652 часа после последнего капитального ремонта в январе 1994 г. Он был установлен на разбившийся самолет в мае 2001 г.
Перед вылетом из г. Tamanrasset в баки самолета было заправлено 5 840 л топлива, после чего общий объем топлива на борту составил 12 696 л. Центровка самолета находилась в допустимых пределах, взлетный вес – 48 708 кг, т.е. до максимального допустимого взлетного веса 49 500 кг еще оставался запас.
КВС немного опоздал к вылету. Подготовку к полету вела второй пилот, она же пилотировала самолет на взлете. Перед взлетом второй пилот выполнила действия, предписанные картой контрольных проверок, и зачитала перечень скоростей: V1 - скорость принятия решения на взлете 144 узла, VR - скорость отрыва передней стойки шасси 146 узлов, V2 - безопасная скорость взлета 150 узлов. В это время она была прервана КВС, который затеял разговор со старшим бортпроводником, нарушив тем самым порядок проверки.
Отсутствие строгости при подготовке к полету стало заметным во время рулежки. Как показала расшифровка записей бортового речевого самописца, во время предполетного брифинга ни слова не было сказано о возможных аномалиях во время взлета, хотя это требуется по летной инструкции авиакомпании Air Algerie. Экипаж психологически не был готов к встрече с предстоящими трудностями на взлете. Руководство по летной эксплуатации авиакомпании гласит, что если при взлете с ВПП 02 аэропорта Tamanrasset отказал один двигатель, нужно совершать левый поворот и после пересечения маяка VOR, который находится на расстоянии 1 940 м от торца ВПП, лечь на курс 2390. Поворот был обусловлен тем, что к северу от аэропорта начиналась гористая местность.
В 15:13 начался разбег самолета с ВПП 02 длиной 3 600 м и 45 м шириной. Погодные условия были благоприятными, температура 230С, ветер 12 узлов. Пилот дал полную взлетную тягу, самолет побежал и оторвал переднюю стойку шасси на скорости 150 узлов, - немного больше расчетной. Скорость набора высоты находилась в пределах 1 400-1 800 футов в минуту, а угол тангажа – 180, что соответствовало норме при взлете на двух двигателях.
Но и тут не обошлось без помарок. Экипаж общался между собой и вел переговоры с землей сразу на трех языках: английском, арабском и французском. Через 5 сек после отрыва передней стойки второй пилот дала команду: «Убрать шасси», но тут случилось непредвиденное. Речевой самописец зафиксировал звук тяжелого удара. Самолет в это время набрал высоту 78 футов и летел со скоростью 158 узлов. Самолет развернуло на 120 влево, и прозвучал аварийный сигнал о падении давления масла в левом двигателе.
Экипаж, до сих пор выполнявший рутинные летные процедуры, вдруг столкнулся с аварийной ситуацией, требующей высшей концентрации внимания и координации действий, ситуацией, к которой он не был готов. КВС не дал команды на уборку шасси, как того требовала инструкция. Он не объявил ни об отказе двигателя, ни о визуальной сигнализации, указывающей на падение давления масла. Он не сообщил данные о скорости набора высоты и высоте полета, балансировке самолета и т.д.
С отказом левого двигателя неприятности на борту не закончились. Наоборот, они только начались. Исследование записей магнитного регистратора режимов полета и расчеты показали, что вскоре после отказа левого двигателя упала тяга правого двигателя. Падение тяги правого двигателя при отказавшем левом существенно ухудшило аэродинамические характеристики самолета на стадии набора высоты. Экипаж не мог понять в чем дело, второй пилот несколько раз повторил: «Что происходит?». КВС сказал второму пилоту, что берет управление на себя, и чтобы она убрала руки со штурвала.
Второй пилот выполнила указание КВС и предложила убрать шасси. Но КВС на это ничего не ответил. По мнению экспертов комиссии по расследованию происшествия, КВС в это время был перегружен внезапно навалившейся работой и мог не расслышать эти слова.
Руководство по эксплуатации Боинг 737-200 предлагает в случае отказа одного двигателя на участке наборе высоты поддерживать режим набора высоты и установить минимально допустимую скорость V2. В тех условиях, в которых шел взлет, т.е. большой взлетный вес, большая высота расположения аэродрома – 4518 футов, и высокая температура воздуха, - продолжать набор высоты было очень затруднительно. Выпущенное шасси и большой угол тангажа сделали свое дело - аэродинамика самолета стремительно ухудшалась.
В 15:15:04 второй пилот по-французски сообщила диспетчеру, что на борту «небольшая проблема». Спустя пару секунд, раздался звук активации системы тряски штурвала, предупреждающий о начале сваливания. В это время самолет находился на высоте 398 футов над аэродромом и шел со скоростью 134 узла. В 15:15:08 снова раздался звук активатора тряски штурвала и чуть позже - речевой сигнал системы предупреждения о близости земли «Не снижайтесь!». После этого оба речевых самописца замолкли. Когда самолет находился на высоте 335 футов над аэродромом, на курсе 0050 и шел со скоростью 126 узлов, прекратилась запись магнитного самописца режимов полета.
Как показало расследование, выключение всех бортовых самописцев перед ударом самолета о землю было обусловлено обесточиванием самолета, причин которого так и не нашли.
Самолет свалился на крыло, стал снижаться и столкнулся с землей в положении с поднятым носом и креном на правое крыло, левее продолжения осевой линии ВПП, на расстоянии 1 645 м от точки отрыва самолета от ВПП. После удара о землю самолет еще некоторое время скользил, теряя части конструкции, ударился об ограждение аэропорта, пересек дорогу и остановился объятый пламенем. Большинство обломков самолета сгорело в огне. Посреди консоли в пилотской кабине было обнаружено тело старшего бортпроводника, остальные бортпроводники и пассажиры сидели на своих местах с пристегнутыми ремнями безопасности. Мощный пожар, охвативший самолет сразу после удара о землю, не оставил им никаких шансов на выживание. Только один пассажир, сидевший на последнем ряду с не пристегнутым ремнем, был выброшен из горящего самолета при ударе и тем самым спасся.
Нашлось несколько очевидцев катастрофы. Техник, обслуживавший погибший самолет перед вылетом, рассказал, что «сразу после взлета самолет отклонился чуть-чуть влево, затем выправил полет по курсу взлета, но стал терять высоту и скорость. Шасси было выпущено вплоть до момента, когда он столкнулся с землей и полностью разрушился». По словам диспетчера УВД: «После взлета самолета с ВПП 02 я услышал звук взрыва. Сразу же был включен сигнал тревоги. Последние слова пилота были «У нас небольшая проблема». Самолет начал падать и разбился недалеко от торца ВПП 20».
Осколки левого двигателя были обнаружены на ВПП, вблизи точки, где произошел отрыв самолета от полосы. При его разборке и исследовании было обнаружено, что оба двигателя не имели признаков нелокализованного разрушения и пожара. Вращающиеся части компрессоров обоих двигателей были деформированы, в большей степени на правом и в меньшей – на левом двигателе. Из этого следовало, что в момент удара левый вращался с меньшим числом оборотов, не развивая тяги. Горячая секция левого двигателя содержала разрушенные компоненты, соответствующие обломкам, найденным на ВПП. Дальнейшее изучение левого двигателя показало, что у него в полете произошло разрушение турбины высокого давления. Как показало расследование, правый двигатель работал до соударения с землей. Эксперты не обнаружили каких-либо действий рычагом управления этим двигателем.
Основываясь на результатах расследования, Комиссия по расследованию сделала несколько рекомендаций. В частности, она рекомендовала авиакомпании Air Algerie и другим перевозчикам усовершенствовать учебно-тренировочную программу взаимодействия членов экипажа CRM в части строгого соблюдения процедур передачи управления ВС и распределения функций. Кроме того, она рекомендовала директорату гражданской авиации и метеорологии Алжира учредить комиссию по проверке использования и адекватности учебно-тренировочных программ для летного состава. Министерству транспорта Алжира было рекомендовано создать постоянно действующую организацию по расследованию всех инцидентов и аварий в гражданской авиации.